Diffusione del Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Studi epidemiologici sul DOC hanno evidenziato un’incidenza nella popolazione psichiatrica di circa il 5%. Il disturbo interessa pressoché in uguale misura i due sessi e ha un’età media di esordio che oscilla fra i 22 e i 35 anni.
Si presenta come l’esasperazione di alcuni tratti preesistenti della personalità, connotati come temperamento ossessivo-compulsivo che verrà descritto in un paragrafo successivo.
Esordio
L’esordio del DOC avviene di solito in età giovanile, ma può anche manifestarsi nell’adolescenza e nell’infanzia. Nella maggior parte dei casi i sintomi si manifestano gradualmente, in modo insidioso, causando dapprima solo una modesta sofferenza ed un lieve disagio che poi si aggravano progressivamente, costringendo il paziente a ricercare l’aiuto del medico. Il disturbo può risultare compatibile con accettabili livelli di adattamento per lunghi periodi e l’intervento psichiatrico viene rimandato nel tempo. L’aggravamento della sintomatologia ossessivo-compulsiva causa invalidità e/o la comparsa di depressione.
Temperamento ossessivo-compulsivo
Nelle descrizioni classiche il disturbo ossessivo è presentato come l’evoluzione e/o l’esasperazione di alcune caratteristiche di personalità preesistenti che costituiscono il substrato sul quale viene a sovrapporsi il disturbo vero e proprio.
Il temperamento ossessivo-compulsivo è stato variamente descritto nella letteratura come “carattere ossessivo”, “personalità anale” o “personalità anancastica”. I soggetti con tratti ossessivi appaiono controllati, cauti, riflessivi, razionali nell’approccio alla vita e ai suoi problemi. Tali tratti possono talora essere esasperati e fanno apparire i pazienti aridi e pedanti: enfatizzano la ragione e la logica a spese del sentimento e dell’intuizione, cercano di essere il più possibile oggettivi e di evitare di essere trascinati dall’entusiasmo. Risultano affidabili in quanto appaiono sobri, emotivamente distaccati, decisi nei loro scopi, zelanti. Hanno un elevato senso della giustizia ed esigono che le istituzioni e le persone si comportino in conformità alle loro idee. Possono essere ostinati e fastidiosi, molto formali nel comportamento, conferiscono grande importanza all’onestà, hanno uno spiccato senso del diritto di proprietà, gestiscono i loro beni con parsimonia e difficilmente dividono con altri ciò che appartiene a loro.
Anche i rapporti con i familiari sono freddi, formali, spesso caratterizzati dall’insistenza perché gli altri si sottomettano al loro modo di agire, giungendo talvolta ad esercitare una vera e propria tirannia.
Vale la pena sottolineare che il temperamento ossessivo-compulsivo non costituisce di per sé un disturbo, ma i soggetti con le suddette caratteristiche hanno una maggiore probabilità di sviluppare i sintomi di un vero e proprio DOC.
Sintomi del DOC
I sintomi ossessivi si possono riferire ad eventi futuri, come essere ossessionato dall’idea di morire entro una precisa data, o ad azioni già avvenute, come l’ossessione di essere responsabili di un qualche evento del passato.
Le ossessioni più frequenti sono quelle riguardanti lo sporco e la contaminazione con germi, escrementi, radiazioni.
Le ossessioni dubitative riguardano attività quotidiane, come ad esempio il controllo reiterato della chiusura di serrature, di rubinetti dell’acqua, del gas e di interruttori della luce. Quelle numeriche riguardano calcoli matematici o date; le sessuali riguardano proposte sessuali, impulsi incestuosi, fantasie di stupro, omosessualità; le religiose riguardano paure di commettere peccati e atti sacrileghi; le esistenziali sono relative a dubbi sull’essenza, sul mondo e sulla vita.
Quando sono presenti idee o immagini relative ad un impulso a compiere azioni irrazionali, anche se l’impulso rimane tale e non è agito, il paziente è terrorizzato dal timore di perdere il controllo e metterlo in atto.
Se i fenomeni ossessivi rimangono a livello ideativo, nessuno può venirne a conoscenza a meno che non vengano confessati: in genere, però, vengono a lungo tenuti segreti perché il paziente evita di riferirli. E’ possibile mantenere nascosti anche i cosiddetti rituali mentali, come contare e ripetere mentalmente parole, numeri o frasi. La situazione è diversa nel caso dei rituali compulsivi, cioè comportamenti finalizzati ed intenzionali che il paziente mette in atto secondo certe regole o in maniera stereotipata.
I rituali più frequenti riguardano la pulizia e sono spesso associati ad idee di contaminazione. La pulizia può essere personale, come ad esempio lavarsi i denti per ore dopo ogni pasto fino a farsi sanguinare le gengive, oppure lavarsi le mani con prodotti abrasivi e disinfettanti fino a procurarsi lesioni.
Nei rituali possono essere interessate anche attività domestiche quali il bucato, rimettendo ad esempio i panni in lavatrice anche tre/quattro volte di seguito, non convinti che siano sufficientemente puliti.
I rituali di controllo riguardano più frequentemente gesti della vita quotidiana quali controllare ripetutamente la chiusura di porte e finestre di casa, di interruttori dell’acqua, della luce, del gas.
I rituali di ordine consistono nel ripetere gesti banali come allineare libri, penne, soprammobili, oggetti da scrivania e nel mettere in ordine cassetti, armadi e abiti prima di coricarsi.
I rituali di simmetria hanno un significato analogo a quelli di ordine, ai quali spesso si accompagnano, e presentano gradi variabili di complessità: dal semplice raddrizzare i quadri appesi alle pareti al mettere in atto elaborati rituali motori per rendere simmetrici i propri movimenti, ad esempio nel camminare, nel varcare la soglia di una porta, nel non calpestare i contorni delle piastrelle dei pavimenti.
I rituali numerici possono consistere nel ripetere calcoli matematici, tenere a mente numeri di targa, bocconi di cibo deglutiti, oppure nell’enumerare le attività ritualistiche già descritte, come contare il numero di lavaggi delle mani oppure i numeri di controlli del gas, della porta di casa.
Il significato attribuito dai pazienti ai rituali è spesso scaramantico, diretto ad evitare disgrazie o a propiziare eventi futuri.
Forme cliniche
Nei pazienti DOC è frequente la concomitante presenza di fenomeni ossessivi e comportamenti compulsivi. Le modalità di combinazione dei sintomi ossessivo-compulsivi sono numerose e, sul piano clinico, si possono distinguere alcuni sottogruppi.
La forma clinica più comune è caratterizzata dalla presenza di idee ricorrenti di contaminazione associati a rituali di pulizia. Il timore dello sporco e dei germi, di sostanze tossiche, veleni, agenti cancerogeni, insetticidi, radiazioni, si accompagna a rituali di pulizia che comprendono la minuziosa ed esasperata pulizia della propria persona, nonché le attività ripetitive di lavaggio e di disinfezione dell’ambiente.
Seguono, in ordine di frequenza, le forme caratterizzate da ossessioni dubitative. Queste mostrano contenuti di vario tipo: dal timore di non avere eseguito correttamente piccole incombenze quotidiane, fino a preoccupazioni di ordine esistenziale, filosofico, etico, religioso. Mentre nel primo caso sono quasi sempre presenti rituali di controllo, nel secondo le ossessioni si manifestano più spesso isolate. Il dubbio patologico ha spesso un contenuto aggressivo e si accompagna a rituali di controllo. La paura di commettere azioni aggressive include il timore di perdere il controllo, di uccidere, ferire, strangolare, mutilare, violentare. Questo tipo di ossessioni conduce in genere all’evitamento di armi, oggetti e situazioni potenzialmente pericolose e al compimento di complessi rituali protettivi.
Sindromi meno frequenti sono quelle caratterizzate da ossessioni e rituali numerici, generalmente associati a ripetitività, necessità di ordine e di simmetria.
Più raro è il quadro della lentezza ossessiva primaria, caratterizzato da un rallentamento globale nell’esecuzione delle attività quotidiane, mentre la quota ansiosa riferita dal soggetto è trascurabile. E’ frequente infatti che la lentezza sia il risultato della maggior parte dei rituali, ma solo occasionalmente questa diviene il sintomo predominante.
Le ossessioni, secondo il DSM-IV, sono definite dalle seguenti caratteristiche:
-pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati;
-i pensieri, gli impulsi o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale;
-la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni;
-la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un
prodotto della propria mente e non imposti dall’esterno.
Le compulsioni sono definite dalle seguenti caratteristiche:
-i comportamenti ripetitivi (per esempio lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per esempio pregare, contare, ripetere parole mentalmente ) che la persona si sente obbligata a mettere in atto devono rispettare regole rigide;
-i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o a ridurre il disagio o a prevenire eventi o situazioni cui non sono collegati in modo realistico.
Come riconoscere il Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Secondo il DSM-IV è possibile fare diagnosi di DOC quando:
1. la persona riconosce che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli;
2. le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, durano più di un’ora al giorno e interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo, scolastico o con le attività e relazioni sociali usuali.
Decorso ed evoluzione
Il DOC è ritenuto un disturbo a decorso cronico con fluttuazioni dell’intensità dei sintomi. Sono stati proposti due sottotipi di DOC in base al decorso:
– episodico, privo di sintomi per almeno un mese durante un anno di osservazione;
– cronico, continuo, stabile o fluttuante, ma comunque senza remissioni complete.
Il sottotipo episodico è caratterizzato da insorgenza tardiva, dopo i 25 anni di età, prevalenza nel sesso femminile in misura di due a tre, minore frequenza di sintomi compulsivi e depressivi che, quando presenti, non sembrano secondari alla sintomatologia ossessivo-compulsiva.
Il sottotipo cronico risulta, al contrario, prevalente nel sesso maschile in misura di due a uno, ha un’insorgenza precoce, prima dei 25 anni, presenta più frequentemente compulsioni ed un’elevata incidenza di sintomatologia depressiva concomitante.
A diverse modalità evolutive corrispondono vari gradi di compromissione del funzionamento socio-lavorativo: mentre l’andamento episodico può consentire un funzionamento sociale e lavorativo adeguato, il progressivo aggravamento può condurre ad un marcata invalidità.
Complicanze
La complicanza più frequente consiste nello sviluppo di una depressione secondaria: in tali casi i sintomi depressivi quali l’insonnia, il rallentamento, la riduzione dell’appetito non sono particolarmente accentuati e la depressione del tono dell’umore risulta in genere conseguente ai disagi e al senso di profonda frustrazione provocati dalla presenza dei sintomi ossessivo-compulsivi.
La frequente compromissione della sfera lavorativa e degli interessi è riconducibile, in questi pazienti, alla gravità del DOC piuttosto che alla componente depressiva.
I pazienti con DOC presentano un rischio di suicidio inferiore rispetto ai disturbi primari dell’umore e il rischio di tossicodipendenza, abuso di alcolici o di benzodiazepine, è significativamente più basso rispetto ad altri disturbi.
Prognosi
In passato la prognosi era sfavorevole in quanto non erano disponibili efficaci rimedi terapeutici. Questo si verifica oggi solo nei casi resistenti alla terapia farmacologia o nei soggetti che rifiutano l’assunzione dei farmaci per timore dei fenomeni collaterali, soprattutto quando viene prospettata una terapia a lungo termine.
Quando non è possibile seguire alcuna strategia terapeutica i temi ossessivi si fissano, si ripetono con monotonia e l’esistenza del paziente è dominata dalla sola attività compulsiva. Un elemento prognostico negativo è costituito dall’esordio precoce: quando i sintomi si manifestano in età infantile e adolescenziale la prognosi è sfavorevole.
Terapia
I dati disponibili indicano un miglioramento significativo in una percentuale di casi variabile tra il 35% e il 60%.
Per quanto riguarda la durata del trattamento va considerato che, nella terapia del DOC, i farmaci mostrano un tempo di latenza di 1-3 mesi prima di dare una risposta terapeutica soddisfacente.
Gli antidepressivi che hanno dimostrato efficacia appartengono al gruppo dei triciclici e degli SSRI. Questi ultimi vengono considerati farmaci di prima scelta soprattutto quando è necessario un trattamento ad alti dosaggi per un tempo prolungato. L’associazione delle BDZ è indicata per il trattamento sintomatico iniziale dell’ansia che si accompagna alla sintomatologia ossessiva.